Forms and Documents
CIE Telephonic Authorization Script (English)
You have the right to provide consent on paper. Do you agree to give your consent in this recorded electronic format?
If “yes” continue
If “no” do not continue
This statement authorizes Community Information Exchange to create a record and to share personal, financial or health information shared with us with our Referral Partners. By providing your consent, you specifically authorize CIE to use and disclose information relating to Drug/Alcohol/Substance Abuse, Mental Health, HIV/AIDS.
The information will be used to assess your needs and coordinate your care. In some situations, your information may be re-disclosed and no longer protected under applicable privacy laws. However, your information will still be protected under our Participation Agreement with our partners. Your refusal to give us permission to share your information will not affect your treatment, payment, enrollment or eligibility for benefits from our Referral Partners. Please go to our website: www.GetHelpOC.org, for a list of our Referral Partners, and our Notice of Privacy Practices to learn about how we use and share your information, and how to get a copy or revoke this authorization, which you have the right to do at any time. If you revoke this authorization, it will not affect information that has already been shared.
Your authorization will be valid for ten years from today’s date, unless you revoke it earlier.
As your electronic signature and agreement, please state your: name, date of birth and today’s date. (These fields are entered on the client record in the CIE)
CIE Telephonic Authorization Script (En Español)
Voy a leer un formulario común para registrar su permiso para crear un perfil y compartir su información con nuestros socios de referencia. Responda cuando se le pregunte con un sí o no, para que podamos registrar su respuesta. Si acepta, al final de esta declaración, se le pedirá que indique su nombre, fecha de nacimiento y fecha de hoy. Si no está de acuerdo o decide que no desea que compartamos su información, puede decir que no. Si dice no, le daremos información sobre los socios de referencia que podrían ayudarle para que pueda comunicarse con ellos directamente.
Comienza el Guion de Consentimiento
Usted tiene el derecho de dar su consentimiento en papel. ¿Acepta dar su consentimiento en este formato grabado electrónicamente?
Si "sí" continúa
Si "no" no continúas
Esta declaración autoriza a Intercambio de Información Comunitaria (CIE por sus siglas en ingles) a crear un registro y compartir información personal, financiera o de salud compartida con nosotros con nuestros socios de referencia. Su consentimiento autoriza al Intercambio de Información Comunitaria (CIE) y sus socios de referencia, a usar y divulgar información relativa a, Drogas/Alcohol/Abuso de Sustancias, Salud Mental y VIH/SIDA.
La información se usará para evaluar sus necesidades y coordinar su atención. En algunas situaciones, su información puede volver a divulgarse y ya no está protegida por las leyes de privacidad aplicables. Sin embargo, su información aún estará protegida por nuestro Acuerdo de Participación con nuestros socios. Si se niega a darnos permiso para compartir su información no le afectará su tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para los beneficios de nuestros socios de referencia. Vaya a nuestro sitio web: www.GetHelpOC.org, para obtener una lista de nuestros socios de referencia y nuestro aviso de prácticas de privacidad para obtener información sobre cómo usamos y compartimos su información, y cómo obtener una copia o revocar esta autorización, que usted tiene el derecho de hacer en cualquier momento. Si revoca esta autorización, no afectará la información que ya se haya compartido.
Su autorización será válida por diez años a partir de la fecha de hoy, a menos que la revoque antes.
Como su firma electrónica y acuerdo, indique su nombre, fecha de nacimiento y la fecha de hoy.
Bản mẫu thông báo ủy quyền qua điện thoại cho CIE (Bản Tiếng Việt)
Anh/Chị có quyền đồng ý trên mẫu đơn giấy.
Anh/Chị có đồng ý ủy quyền qua định dạng điện tử/ điện thoại này không?
Tuyên bố này ủy quyền cho hệ thống Trao Đổi Thông Tin Cộng Đồng (viết tắt tiếng Anh là CIE) tạo một hồ sơ để chia sẻ thông tin cá nhân, tài chính hoặc sức khỏe với các cở sở/tổ chức đối tác của chúng tôi. Bằng cách ủy quyền này, anh/chị cụ thể cho phép CIE sử dụng và tiết lộ thông tin liên quan đến Lạm Dụng Chất/Nhóm Chất Gây Nghiện, Sức Khỏe tâm lý, bệnh HIV/AIDS.
Thông tin này sẽ được sử dụng để đánh giá nhu cầu của anh/chị và phối hợp chăm sóc cho anh/chị. Trong một số tình huống, thông tin của anh/chị có thể được tiết lộ lại và không còn được bảo vệ dưới các luật quyền về quyền riêng tư áp dụng. Tuy nhiên, thông tin của anh/chị vẫn sẽ được bảo vệ dưới Thỏa thuận Tham gia của chúng tôi với các tổ chức/cơ sở đối tác. Việc từ chối cho phép chúng tôi chia sẻ thông tin của anh/chị sẽ không ảnh hưởng đến việc điều trị, thanh toán và đăng ký hoặc đủ điều kiện để nhận các lợi ích từ các tổ chức/cơ sở đối tác của chúng tôi. Vui lòng truy cập trang web của chúng tôi www.GetHelpOC.org để xem danh sách tổ chức/cơ sở đối tác của chúng tôi, và Thông báo về Quyền riêng tư của chúng tôi để tìm hiểu về cách chúng tôi sử dụng và chia sẻ thông tin của anh/chị, và cách để nhận một bản sao hoặc thu hồi ủy quyền này, mà anh/chị có quyền thu hồi bất kỳ lúc nào. Nếu anh/chị thu hồi ủy quyền này, nó sẽ không ảnh hưởng đến thông tin đã được chia sẻ trước đó.
Ủy quyền của anh/chị sẽ có hiệu lực trong 10 năm kể từ ngày hôm nay, trừ khi anh/chị thu hồi nó sớm hơn.
Vui lòng nêu rõ tên họ đầy đủ, ngày tháng năm sinh và ngày hôm nay để chứng nhận ủy quyền thông tin này.
CIE 전화 승인 스크립트 (한국어)
귀하는 서면으로 동의할 권리가 있습니다. 이 녹음된 전자 형식으로 진행 하는 것에 동의하십니까?
이 성명서는 커뮤니티 정보 교환 기관(CIE)이 기록을 작성하고, 우리와 공유하는 개인, 금융 또는건강 정보를 추천 파트너와 공유할 수 있는 권한을 부여합니다. 동의를 함으로써, 귀하는 CIE가 마약/알코올/물질 남용, 정신 건강, HIV/AIDS와 관련된 정보를 사용하고 공개할 수 있는 권한을 부여합니다
이 정보는 귀하의 요구 사항을 평가하고 귀하의 치료/관리를 하기 위해 사용됩니다. 일부상황에서는 귀하의 정보가 재공개되어 해당 개인 정보 보호법에 따라 더 이상 보호되지 않을 수 있습니다. 그러나 귀하의 정보는 여전히 우리 파트너들과의 참여 협약에 따라 보호될 것입니다.
귀하가 귀하의 정보를 공유할 수 있는 권한을 제공하는 것에 대하여 거부하더라도 귀하의 치료, 지불, 등록 또는 당사 추천 파트너의 혜택을 받을 수 있는 자격에 영향을 미치지 않습니다
우리의 추천 파트너 목록과 우리가 귀하의 정보를 어떻게 사용하고 공유하는지, 그리고 이 승인을 어떻게 취소할 수 있는지 알아보기 위해 저희 웹사이트 www.GetHelpOC.org를 방문해 주세요. 귀하는 언제든지 이 승인을 취소할 권리가 있습니다. 이 승인을 취소해도 이미 공유된 정보에는 영향을 미치지 않습니다.
귀하의 승인은 귀하가 일찍 취소하지 않는한, 오늘 날짜로부터 10년 동안 유효합니다,
전자서명 계약서에 이름, 생년월일, 오늘 날짜를 기재해 주시기 바랍니다.
